자연재난 피해신고서(중소기업․소상공인)
※ 음영처리된 부분은 신청인이 작성하지 않습니다.
1. 피해자 정보
사업장 주소		화성시 읍ㆍ면ㆍ동 번지
업체명/대표자명		/ (주민등록번호: )
직원 수		명
재난지원금 지급통장 계좌번호 (소상공인의 경우만 작성)		은행명: 계좌번호: 예금주:
연락처		전화번호: 휴대전화: (통신사명: )
주생산품				매출액 (천원)			원
2. 피해 내용		※ 피해시설명부터 피해 원인까지 번호별로 연계하여 작성하시기 바랍니다.
피해 발생 위치		화성시 읍ㆍ면ㆍ동 번지 외 필지
피해시설명		① 건축물	② 기계시설		③ 완제품	④ 원자재		⑤ 기 타
총면적(소유 + 임차) (㎡ 표기)		①	②		③	④		⑤
사업자등록번호		①	②		③	④		⑤
피해금액 (천원)	신고	①	②		③	④		⑤
	확정	①	②		③	④		⑤
피해 구분		①	②		③	④		⑤
피해 원인		①	②		③	④		⑤
융자신청 여부		［ ］	［ ］		［ ］	［ ］		［ ］
풍수해·지진재해보험 가입 여부		［ ］	［ ］		［ ］	［ ］		［ ］
풍수해·지진재해보험 가입 의사 유무		［ ］	［ ］		［ ］	［ ］		［ ］
개인정보 수집 ․ 이용 동의
본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 지방자치단체에서 주(主) 생계수단 판단과 각종 지원혜택을 위한 자료로 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
개인정보 제3자 제공 ․ 활용 동의
- 「자연재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제12조에 따른 융자 등의 간접 지원 등을 위하여 본인의 신고에 따라 취득한 피해자 정보 및 피해 내용을 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 같은 규정 제12조제2항 각 호의 기관에서 활용할 수 있도록 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인) - 「자연재해대책법」 제51조제4항에 따라 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 주(主) 생계수단 판단을 위하여 세대주 및 세대원의 소득수준, 보험가입 유형 등에 대한 개인정보를 중앙행정기관 및 공공기관 등에 요청하여 제공 받아 활용하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인) - 「재해구호법시행령」 제23조의2제1항 및 제3항에 따른 이재민 등의 구호 및 의연금품의 지원 등을 위하여 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 본인의 신고에 따라 취득한 피해자의 정보 및 피해 내용을 구호기관 및 배분위원회에 제공하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
「자연재난 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제9조제2항에 따라 재난지원금을 받기 위해서 위와 같이 신고하며, 신고내용이 사실과 다를 경우에는 재난지원금을 즉시 반납할 것을 확약합니다. 년 월 일 신고인: (인) 피해자와의 관계 [본인, 직원, 가족, 이웃] 화성시장 귀하